Inscription au Forum familial du Centre 2026

Demande de participation

Veuillez remplir le formulaire pour montrer votre intérêt à participer au forum familial. Nous ne pouvons pas garantir votre participation, mais nous vous contacterons sous peu pour vous donner tous les détails importants.

Cet événement se déroulera en anglais, mais c’est avec plaisir que nous collaborerons avec vous si vous avez besoin d’un service de traduction ou de mesures d’accessibilité. N’hésitez pas à communiquer avec nous.

Si vous avez besoin d’aide ou des questions à poser, veuillez contacter Kelley Thompson au (888) 567-9490 ou à [email protected] S’ouvrira dans un nouvel onglet.

Courriel (Obligatoire)

Nom(Obligatoire)

Prénom Nom

Adresse(Obligatoire)

L’adresse complète est requise.

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Téléphone(Obligatoire)

Avez-vous déjà participé à un forum familial de Fil de vie ?(Obligatoire)

Oui, j’ai déjà participé à un forum familial.

Non, c’est la première fois.

Je m’inscris en raison d’un travail lié à : (Obligatoire)

Accident mortel

Blessure dévastatrice

Maladie professionnelle

Nom du travailleur touché par une tragédie :(Obligatoire)

Vous ou un être cher.

Ma relation avec le travailleur affecté(Obligatoire)

Date de l’incident (Obligatoire)

Quand l’incident s’est-il produit?

Date du diagnostic(Obligatoire)

Quand le diagnostic de maladie professionnelle a-t-il été posé? Une date approximative convient.

Date de naissance du travailleur concerné(Obligatoire)

Quelle est la date de naissance du travailleur?

Date de décès :(Obligatoire)

Date du décès (le cas échéant)

Des membres de votre famille seront-ils avec vous ? (Obligatoire)

Oui

Non

Remarque : si des membres d’une même famille n’ont pas la même adresse, nous recommandons de remplir une inscription séparément.

Quelle est votre langue première?(Obligatoire)

Cet événement se déroule en anglais. Quel est votre niveau d’aisance dans cette langue?(Obligatoire)

Membres de la famille supplémentaires

Le Forum familial s’adresse aux personnes d’au moins 14 ans qui démontrent la maturité émotionnelle nécessaire pour raconter leur propre histoire et écouter celle des autres.

Veuillez inscrire les noms et prénoms ainsi que le lien qui vous unit à chaque membre de famille additionnel.(Obligatoire)

Important : veuillez indiquer le nom complet, l’âge, l’adresse courriel ou le numéro de téléphone ainsi que le lien qui vous unit à chaque membre de famille additionnel qui participera au forum familial avec vous (p. ex. John Peter, 39 ans, [email protected], 905 555-5555, partenaire de vie.)